Máximo de Gastos de Su bolsillo
Lo máximo que pagas por servicios cubiertos en un año. Incluye deducible, copagos, coseguro. Una vez alcanzado, el seguro paga el 100% el resto del año.
Lo Que Necesitas Saber
El máximo de gastos de su bolsillo (OOP max) es lo máximo que pagarás por atención médica cubierta en un año. Una vez alcanzado, el seguro paga el 100% de los servicios cubiertos durante el resto del año.
Lo que cuenta para el máximo de OOP:
- Pagos de deducible
- Copagos
- Coseguro
- Algunos planes incluyen recetas
Lo que no cuenta:
- Primas mensuales
- Atención fuera de la red (a menos que el plan lo cubra)
- Servicios no cubiertos
- Costos por encima de los límites "razonables y habituales"
Límites de 2024:
- Individual: $9,450 máximo
- Familiar: $18,900 máximo
- La mayoría de los planes de empleadores tienen límites más bajos ($5,000-8,000)
Ejemplo de año:
- Máximo de OOP: $6,000
- Enero-Marzo: Paga $2,000 de deducible
- Abril-Julio: Paga $4,000 en coseguro (20% de $20,000 en atención)
- Total pagado: $6,000 (alcanzado el máximo de OOP)
- Agosto-Diciembre: Toda la atención cubierta es $0
Esto te protege de costos catastróficos. Tratamiento de cáncer de $500,000 = pagas el máximo de OOP ($6,000), el seguro cubre los restantes $494,000.
Fuentes y Referencias
Esta información proviene de instituciones gubernamentales y académicas autorizadas:
- healthcare.gov
https://www.healthcare.gov/glossary/out-of-pocket-maximum-limit/
Calculadoras y Herramientas Relacionadas
Pon tu conocimiento en práctica con estas herramientas interactivas:
Términos Relacionados en Healthcare
Coaseguro
Porcentaje de costos médicos que pagas después de cumplir con el deducible. 20% de coaseguro sobre una factura de $1,000 = pagas $200, el seguro paga $800.
Copago (Copayment)
Monto fijo en dólares pagado por visitas al médico, recetas o servicios. Un copago de $30 por visita a un especialista significa que pagas $30, el seguro cubre el resto.
Dentro de la Red
Médicos y hospitales contratados con su seguro a tarifas pre-negociadas. Costos más bajos, mayor cobertura. Siempre use dentro de la red cuando sea posible.
FSA (Cuenta de Gastos Flexibles)
Una cuenta preimpuesto para gastos médicos que debe usarse dentro del año del plan o perderás el dinero (regla de úsalo o piérdelo).
Fuera de Red
Médicos no contratados con tu seguro. Costos más altos, menor cobertura, posible facturación adicional. Evitar excepto en emergencias.
HMO (Organización de Mantenimiento de la Salud)
Una HMO ofrece un seguro de salud de bajo costo con un enfoque en la atención preventiva y una red de proveedores.